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冠心病与缺血性脑卒中共患的药物治疗——基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识2022

发布日期:2022-11-15浏览次数:25

转载自天坛会

天坛会 2022-10-10 16:02 发表于北京

心脑(非心源性、心源性)共患者为超高危人群,治疗最主要目的是预防心脑血管事件的再发,同时减轻心绞痛和脑供血不足的症状,改善患者的生活质量和预后。治疗包括药物治疗、血运重建和康复治疗等几个方面。其中药物治疗包括改善预后和缓解症状两个方面。


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 改善预后药物

 

对于心脑共患的患者,改善预后主要是预防心肌梗死、脑卒中、死亡等不良心血管事件的发生,治疗的药物主要包括抗栓药、他汀类调脂药、β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统renin-angiotensinaldosterone system,RAAS)阻滞剂和脑啡肽酶抑制剂。

 

▌ 1.1 抗栓药物

 

抗血小板药物:心脑共患患者,其病理基础主要是动脉粥样硬化,如无禁忌证,推荐长期抗血小板单药(阿司匹林75~100mg/qd)治疗;对于出血风险较高(尤其是胃肠道出血)或者有阿司匹林禁忌的患者,可考虑长期应用氯吡格雷(75mg/qd)或者替格瑞洛(90mg/bid)治疗。

 

脑卒中稳定期的患者,如果近期出现冠状动脉事件,建议治疗原则如下:①稳定型冠心病经PCI治疗后,建议双联抗血小板治疗,即阿司匹林联合氯吡格雷(75mg/qd)或替格瑞洛(90mg/bid)持续6个月。②急性冠状动脉综合征的患者,介入术后双联抗血小板治疗时间为12个月。病情相对稳定后,可根据危险因素或风险评分评估缺血和出血风险,见表1、表2,如存在较高缺血(出血)风险,可考虑适当延长(缩短)双联抗血小板治疗的疗程。③既往1~3年内有心肌梗死病史的缺血高危患者,也可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg/bid)长期治疗 。

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冠心病稳定期的患者,如果近期出现缺血性脑卒中,建议治疗原则如下(具体药物剂量同上):①非心源性轻型脑卒中[美国国立研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分≤3分]发病12~24h内,启动阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗,持续21d后改为长期单抗(如阿司匹林)治疗;②发病30d内伴有症状性颅内严重动脉狭窄的患者,尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗90d,而后长期单抗(阿司匹林或氯吡格雷)治疗。

 

抗凝药物:既往有心源性栓塞型缺血性脑卒中病 史的患者,如果近期合并冠心病,冠状动脉病情稳定者可应用口服抗凝单药抗栓治疗;急性冠状动脉综合征患者或介入术后1个月的慢性冠状动脉综合征患者,建议双联抗栓治疗12个月(口服抗凝药联合阿司匹林)。

 

对于既往有冠心病史,近期合并了心源性栓塞性缺血性脑卒中的患者,建议脑卒中发病后2~14d 启动口服抗凝单药抗栓治疗,同时停用既往的抗血小板药物;大面积脑梗死(NIHSS评分>15分,病变涉及整个动脉供血区或大于一个动脉区)和神经影像学上有出血早期迹象、出血转化风险高 [心房颤动抗凝治疗出血风险评分Atrial Fibrillation Anticoagulant Therapy Bleeding Risk Score:HAS-BLED)评分3分以上]的患者,见表3,可推迟到发病14d后。

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如无禁忌证,结合具体情况,建议口服抗凝药首选非维生素K拮抗剂类抗凝剂non-vitamin k antagonist oral anticoagulants,NOAC),如达比加群酯、利伐沙班等;如果条件不允许,可以选择维生素K拮抗剂(如华法林)。单药抗血小板治疗建议首选氯吡格雷,而非阿司匹林。低出血风险患者可考虑替格瑞洛;避免使用普拉格雷。如果为中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的患者,建议选择华法林。双联抗栓治疗期间,推荐使用质子泵抑制剂预防消化道出血,注意使用氯吡格雷时首选泮托拉唑和雷贝拉唑,避免使用奥美拉唑和埃索美拉唑。抗栓治疗期间还应避免应用非甾体抗炎药物,以免发生严重出血。

 

▌ 1.2 调脂药

 

以动脉粥样硬化为病理基础的心脑共患患者,无论基线LDL-C水平如何,均提倡在改善生活方式治疗基础上服用他汀类药物治疗。LDL-C目标值主要根据ASCVD风险设定,见表4、表5。

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在应用他汀治疗后,LDL-C难以达标者可以考虑合并应用胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布、海博麦布)或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9,PCSK9)抑制剂。某种他汀不耐受者可以考虑更换他汀药物,或选择中药代替治疗(如血脂康)等。

 

在保证LDL-C达标的前提下,若胆固醇total cholesterol,TC)水平严重升高≥5.6mmol/L(500 mg/dL),为降低急性胰腺炎风险,建议首选贝特类药物,并注意监测不良反应。

 

▌ 1.3 β受体阻滞剂

 

通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压来减少心肌耗氧量,减少心绞痛发作。作为冠心病治疗的基本药物,若无禁忌证,对于心脑共患的患者同样推荐使用β受体阻滞剂,尤其是高度选择性β1受体阻滞剂,如美托洛尔、比索洛尔等。应用时严密监测心律、心率、血压、心电图等变化,并根据情况及时调整剂量,目标心率为清醒静息时不低于60次/min。

 

▌ 1.4 RAAS阻滞剂

 

血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin II receptor blocker,ARB)类药物属于RAAS阻滞剂,可预防心肌梗死、脑卒中的复发,保护心肾功能,降低血管疾病患者的死亡率。对于心脑共患的患者,若无禁忌(如严重的肾功能不全、高钾血症等)均应考虑RAAS阻滞剂,或近期发现的有心血管疾病获益的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂angiotensin receptor/neprilysin inhibitor, ARNI)作为二级预防的长期用药。在应用的过程中如需调整剂量,建议监测肾功能和血钾等指标,如短期内升高明显,建议转诊。

 

2


 缓解症状药物

 

对于冠心病而言,缓解症状、改善心肌缺血的药物主要包括硝酸酯、钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB)和β受体阻滞剂。对于心脑共患患者,缓解症状的药物应与改善预后的药物联合使用,而β受体阻滞剂同时兼有这两方面的作用。

 

▌ 2.1 硝酸酯类药物

 

短效硝酸盐:短效硝酸盐主要用于缓解急性心绞痛症状。舌下和喷雾硝酸甘油制剂可立即缓解心绞痛,喷雾制剂起效更快,用药时建议患者采取坐位以避免诱发体位性低血压。舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg(或向舌下喷0.4mg),每5min一次,直到胸痛症状消失。15min内最多使用3次,症状不缓解需立即就医。也可于体力活动前5~10min使用硝酸甘油预防心绞痛发作。

 

长效硝酸盐:长效硝酸酯制剂(单硝酸异山梨酯)被视为减少心绞痛发作的二线药物,尤其是存在β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB禁忌、耐受性差或不足以控制症状时。口服长效硝酸酯类药物可以减少心绞痛发作的频率和程度,增加运动耐量。长期口服的硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯5~20mg/tid;5-单硝酸异山梨酯20~40mg/bid。用药时注意给予8~10h的无药间期,以减少耐药的发生。

 

▌ 2.2 CCB

 

CCB分为二氢吡啶和非二氢吡啶类,共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌,改善动脉血流,减少心肌耗氧量,缓解心绞痛。二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳。常用药物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等。非二氢吡啶类药物可降低心率,包括维拉帕米、地尔硫卓等。维拉帕米适合所有类型心绞痛包括劳力性和血管痉挛性心绞痛,但有引起心脏传导阻滞、心动过缓和心力衰竭恶化的风险。地尔硫卓用于劳力性心绞痛更具有优势,通过扩张外周血管起作用,可减轻运动引起的冠状动脉收缩,不良反应较维拉帕米小。

 

▌ 2.3 其他药物

 

曲美他嗪、尼可地尔和依伐布雷定等可作为稳定型冠心病的二线药物,作为不耐受或上述药物控制不满意时的补充治疗。

 

曲美他嗪通过调节心肌能量底物,提高葡萄糖有氧氧化比例,改善心肌对缺血的耐受性及左心室功能,缓解心绞痛。

 

尼可地尔为烟酰胺的硝酸盐衍生物,可扩张冠状动脉,刺激血管平滑肌上腺嘌呤核苷三磷酸敏感性钾离子通道,用于治疗微血管性心绞痛。

 

伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用,从而延长心脏舒张期,改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗量,但对心肌收缩力和血压无影响,适合β受体阻滞剂不能耐受或效果不佳、窦性心律且心率>60次/min的患者。

 

传统医学对心脑共患患者的治疗也有一定的特色。速效救心丸可以增加冠状动脉血流量,缓解心绞痛,也用于急性心绞痛发作。理气活血滴丸改善胸痛、胸闷、气短、心悸、畏寒等症状。银杏叶制剂的杏灵分散片,具有抗心肌缺血及缺血再灌注损伤、抗动脉粥样硬化、抗脑缺血及缺血再灌注损伤、改善认知功能障碍等临床药理学作用。活心丸水丸、心可宁胶囊等可改善胸痹、胸闷症状。补虚通瘀颗粒用于冠心病、动脉硬化患者,缓解胸闷、胸痛等症状。

 

丁苯酞具有提高脑缺血区循环、保护线粒体的作用,改善神经功能,减轻残障,可改善非痴呆性血管性认知功能障碍。秦归活络可直接扩张脑血管,改善脑循环,用于恢复期、康复期患者。培元通脑胶囊用于缺血性中风中经络恢复期,减轻残障。血栓通胶囊用于脑络瘀阻引起的中风偏瘫,心脉瘀阻引起的胸痹心痛。中风回春片含有虫类、藤类药材,可增强活血化瘀、舒筋通络的疗效。丹灯通脑滴丸活血化瘀,保护脑神经,治疗缺血性脑卒中,预防进展或复发。脉络通兼具一定降脂作用,适合心脑共患患者服用。

 

长春西汀注射液可选择性扩张脑血管,不影响体循环,减轻脑血管病导致的神经功能缺损、认知功能障碍,延缓痴呆的发生发展。灯盏花素注射液改善血液流变学,可用于冠心病和缺血性脑卒中。银杏达莫注射液是银杏叶提取物与双嘧达莫复合制剂,改善脑皮质功能,减轻脑神经元的缺血性损伤,促进神经功能恢复。

 

 

对于心脑共患的患者,最佳的治疗目标是减轻症状、抑制动脉粥样硬化进展以及预防心脑血管事件再发。血运重建治疗虽然在二级预防中起着重要作用,但始终不能替代药物治疗。对于那些药物治疗反应不佳,尤其近期出现心绞痛症状或血压、心率(律)不平稳的患者,建议转诊进一步血运重建治疗。





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